近年來，市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)保管理服務(wù)呈現(xiàn)新質(zhì)效、基金監(jiān)管打開新局面等方面要求，積極探索醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展路徑，為群眾提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
優(yōu)化流程，提升群眾辦事體驗(yàn)。聚焦醫(yī)保領(lǐng)域高頻事項(xiàng)，全面梳理業(yè)務(wù)流程，打破部門間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。聯(lián)合人社、稅務(wù)部門協(xié)同開展“退休一件事”，辦理醫(yī)保退休業(yè)務(wù)時(shí)間從3小時(shí)縮至30分鐘，月均2600名職工受益。推動(dòng)落實(shí)“出生一件事”，將新生兒參保業(yè)務(wù)跨部門分散辦理的事項(xiàng)進(jìn)行整合，現(xiàn)在只需10幾分鐘就能將曾經(jīng)需要跑4次辦理的業(yè)務(wù)變成“一鍵式”申辦，2024年以來已有1.6萬名新生兒參保。通過線下“一窗受理”結(jié)合線上“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現(xiàn)“企業(yè)注銷、信息變更一件事”。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者在醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)院備案，告別“多頭跑”“多次跑”。同時(shí)，優(yōu)化線上辦事平臺(tái)，將醫(yī)保參保繳費(fèi)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)備案、門診慢特病申報(bào)等多項(xiàng)業(yè)務(wù)整合至微信公眾號(hào)“淮南醫(yī)保”——“醫(yī)保網(wǎng)上辦”，實(shí)現(xiàn)群眾辦事“一網(wǎng)通辦”“掌上即辦”，并建立“一次性告知”“容缺受理”“告知承諾”等制度，減少群眾跑腿次數(shù)，切實(shí)增強(qiáng)了群眾的獲得感和幸福感，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量邁向新臺(tái)階。
創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，引領(lǐng)醫(yī)保智慧升級(jí)。全面強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的智能化建設(shè)，多維度提升服務(wù)質(zhì)量與效率。率先搭建“一號(hào)辦”綜合平臺(tái)，設(shè)立統(tǒng)一服務(wù)熱線8881890，自主開發(fā)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)行業(yè)專屬大模型，整合人工話務(wù)、工單管理、智能客服等多種功能模塊為群眾提供精準(zhǔn)、快捷、專業(yè)服務(wù)。大力推行協(xié)議網(wǎng)簽，充分運(yùn)用信息化技術(shù)手段，將醫(yī)保協(xié)議簽訂流程電子化，大幅提升簽約效率和管理效能。2024年已有1192家協(xié)議機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)簽，100%網(wǎng)簽率，有效減少醫(yī)藥企業(yè)來回奔波。推廣“線上”門診慢特病申報(bào)鑒定系統(tǒng)，鑒定時(shí)間縮短為每月一次，同時(shí)壓縮“即申即享”審核周期至5個(gè)工作日。全力拓展醫(yī)保專網(wǎng)的覆蓋范圍，深入到全市兩縣六區(qū)的基層地區(qū)，800余家村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保專網(wǎng)，每月平均醫(yī)保結(jié)算人次達(dá)到47000余人次。同時(shí)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投放近300臺(tái)人臉識(shí)別設(shè)備，成功實(shí)現(xiàn)“移動(dòng)支付”和“刷臉支付”等便捷支付功能，顯著改善群眾就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)。
構(gòu)建嚴(yán)密防線，確保基金安全。進(jìn)一步完善“智能監(jiān)控+日常巡查+專項(xiàng)稽核+社會(huì)監(jiān)督”四位一體的監(jiān)管模式。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和深度挖掘，精準(zhǔn)定位異常數(shù)據(jù)；組織專業(yè)稽核隊(duì)伍，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展實(shí)地檢查，重點(diǎn)核查診療行為真實(shí)性、費(fèi)用合理性等；加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督力量建設(shè)，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，拓寬舉報(bào)渠道，對(duì)欺詐騙保行為形成高壓態(tài)勢(shì)；同時(shí)，建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)體系，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為與信用等級(jí)掛鉤，實(shí)施聯(lián)合懲戒。2024年，共查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)432家，查處違規(guī)費(fèi)用2302.05萬元。
（記者 賈靜）
